En teoretisk genomgång av neglektproblematik
samt en fallstudie

Sammanfattning

Denna uppsats behandlar neglekt som, när det uppstår, vanligtvis beror på ett stroke i höger hemisfär. Frågeställningen lyder: Hur yttrar sig, hur kan man testa samt hur kan man teoretiskt och anatomiskt förankra fenomenet neglekt? Utifrån denna frågeställning genomför jag en litteraturstudie samt en fallstudie av patienten HA.

Neglekt innebär att patienten är omedveten om och oförmögen till respons till stimuli som når patienten från den till hjärnskadan motsatta sidan. Problematiken ackompanjeras ofta av ett förnekande av den bristfälliga förmågan, ett kraftigt ipsilateralt bias samt en affektiv indifferens. Neglekt innebär ett heterogent störningsmönster med många komponenter vilka påverkar spatial uppmärksamhet och handling, men har en lateraliserad abnormitet som ett gemensamt drag. En indikator på ett neglekts svårighetsgrad är om det parallellt också finns en generellt sänkt uppmärksamhetsnivå och reaktionsförmåga.

Den vanligaste underliggande hjärnskadan är lokaliserad till temporo-parietala regioner, inom arteria media cerebris vasculära område och involverar cortikala och subcortikala områden. En kombination av skada i vit hjärnsubstans och cortikala strukturer eller thalamus kan vara en viktig komponent. En förutsättning för att neglekt ska uppstå är att skadan inte bara begränsas till parietala delar utan även involverar temporala strukturer. Samtidig skada på cortico-thalamiska system som reglerar uppmärksamhetsnivåer samt neurala system som styr visuell orientering följs vanligtvis av bestående neglektproblematik.

Vid kliniska tester kan man inte förvänta sig att patienter ska berätta om sina neglektproblem eftersom de oftast är omedvetna om dem. Vanliga test kan dock vara kopiering av geometriska figurer, läsuppgifter eller markerings- och avsökningsstrategier.

Fallstudien visar sig stämma relativt väl med de teorier och den forskning som belyses i uppsatsen. Personen uppvisar ett, utifrån skadelokaliseringen, ipsilateralt bias i många situationer, ett indifferent affektivt beteende och är inte helt medveten om sina kognitiva brister. Det som inte är typiskt för ett neglekt är HA:s acceptans och medvetenhet om sina sensorimotoriska nedsättningar samt den motivation för träning som uppvisas. Sammantaget pekar detta på en neglektproblematik av mer diskret karaktär.

Nyckelord: Neglekt, litteraturstudie, fallstudie, höger hemisfär, temporallob, parietallob, ipsilateralt bias, affektiv indifferens, uppmärksamhets- och reaktionsförmåga.

(För den som eventuellt läser denna uppsats, utan att vara neuropsykologiskt bevandrad, t.ex. gällande de flesta av mina vänner och min familj - vilka dessutom utsätts för påtvingad läsning av mina alster - så finns det en liten ordlista i slutet.)

Innehållsförteckning

En teoretisk genomgång av neglektproblematik
samt en fallstudie

Introduktion

Under perioden från den 10 april till den 16 maj har jag praktiserat på neuropsykologiska enheten inom den neurologiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhus i Göteborg. Där har jag fått möta många intressanta kliniska fall där patienter med olika slags hjärnskador, och synnerligen olikartade bakgrunder, har testats neuropsykologiskt. Parallellt med testningar har jag också fått förkovra mig i neuropsykologisk teori och forskning under handledning av Fil.Dr. och leg. psykolog E. Hjelmqvist.

Uppslagen för en praktikuppsats har varit många, eftersom så mycket har varit både nytt och intressant. Min inledande tankegång var att skriva om ett test, the Balloon Test, som jag kommit i kontakt med vid ett flertal tillfällen. Detta är ett enkelt test som prövar patientens förmåga att visuellt söka av en relativt stor yta (A3) och markera små figurer (ballonger eller cirklar) tillsammans med ett stort antal liknande störande figurer.

En annan idé var att skriva om en epilepsiutredning som jag kom i kontakt med genom en av de andra neuropsykologerna, E. Engman. Det rörde sig då om en 30-årig man som utretts flera gånger, både medicinskt och psykologiskt, för att om möjligt kunna kirurgiskt åtgärda hans svåra vänstersidigt lokaliserade frontala och parietala epilepsi. Jag fick bl.a. närvara vid ett kirurgiskt ingrepp då man satte in en elektrodplatta subduralt samt placerade in åtta stycken djupelektroder - fyra mellan hjärnhalvorna och fyra som placerades djup inom den vänstra hemisfären. Syftet med operationen var att mäta den elektriska aktiviteten i patientens hjärna för att kunna lokalisera ursprungsområdet i hans svåra epilepsi (vilket också lyckades!). Det var naturligtvis en mycket intressant upplevelse att få närvara vid ett ingrepp då man öppnade upp ett ca 10 x 5 cm stort hål i skallbenet. Man provade dessutom en helt ny klinisk metod vilken är ett stöd i neurokirurgin, kallat neuro-navigering. Man använder sig då av markörer som borras in i patientens skallben samt ett stort antal MR-bilder vilket tillsammans bygger upp en dataanimerad tredimensionell bild av patientens hjärna och som ger visuellt stöd och guidning under själva operationen.

Problemområde och problemformulering

Jag bestämde mig dock för att skriva om ett mer typiskt neuropsykologiskt område. Det handlar dock om ett mycket speciellt fenomen, nämligen neglekt. Orsaken till detta ämnesval, är att jag fick möta en patient vid två tillfällen, som hade just detta problem. Det visade sig dock vara ett mycket heterogent fenomen och, enligt mitt tycke, därför synnerligen intressant. Dessutom visade det sig att forskning på området bedrivits just på neuropsykologiska enheten på Sahlgrenska, varför jag kunde få mycket information och feed-back från min praktikhandledare.

Mitt problemområde är alltså kort och gott neglekt. Det finns också andra benämningar på samma fenomen, t.ex. hemispatialt eller visuospatialt neglekt, inattention, o.s.v. Jag kommer dock endast använda mig av begreppet neglekt.

I slutet på 1800-talet (Kolb & Wishaw, 1999) beskrevs en speciell perceptuell problematik av John Hughlins-Jackson, vilken följde högersidiga parietala skador. Men inte förrän på 1940-talet blev denna typ av skada definierad, av Paterson och Zangwill. 1960 publicerades sedan ett klassiskt arbete av McFie och Zangwill, vilket gick igenom mycket av vad som tidigare gjorts inom området. Fenomenet neglekt har dock visat sig vara ett svårt område. Flera frågor väntar fortfarande på att få klara svar. Var är t.ex. de skador lokaliserade som ger upphov till fenomenet? Varför uppstår neglekt överhuvudtaget? Här är forskarna långt ifrån överens. Olika teorier finns om båda dessa frågor.

Att då själv bearbeta och studera ett sådan heterogent område är naturligtvis en utmaning. Till att börja med vill jag försöka förstå vad det hela handlar om. Sedan får jag gå vidare med ett axplock av aktuella teorier och aktuell forskning. Min frågeformulering som jag kommer att arbeta utifrån lyder kort och gott på följande vis: Hur yttrar sig, hur kan man testa samt hur kan man teoretiskt och anatomiskt förankra fenomenet neglekt?

Metod

Jag genomför min undersökning på två sätt: Dels kommer jag att göra en teoretisk genomgång, en litteraturstudie, av en del litteratur om neglekt och av en del av den senare forskning inom området. Jag kommer också att beskriva ett fall, HA, som jag själv träffat vid två tillfällen. Jag har då suttit med vid de två neuropsykologiska undersökningar som genomförts med denna patient.

Den litteratur som jag använt är så vitt jag kan se relevant och aktuell. Följande exempel kan vara värda att nämnas: Kolb och Wishaws "Fundamentals of Human Neuropsychology" (1999) är ett standardverk inom neuropsykologin och används som kursbok inom utbildning i neuropsykologi. Heilman och Valensteins "Clinical Neuropsychology" (1985) är visserligen lite till åren men just Heilman är en av de tunga namnen inom området. Erikssons "Neuropsykologi vid demenser och avgränsade hjärnskador" (1994) är en svensk bok i ämnet vilken är relativt tunn och översiktlig. Den innehåller dock ett ganska omfattande avsnitt om neglekt, vilket ger en lättillgänglig introduktion i ämnet. Sedan har jag använt mig av Samuelssons (1997) olika forskningsresultat för att få en inblick i den senare forskningen inom området.

När det gäller patienten HA använder jag mig av materialet från den neuropsykologiska utredningarna, journalanteckningar och röntgenresultat. Utav dessa är journalanteckningarna de som innehåller mest risk för tendens. Här kan det t.ex. finnas en risk att sjuksköterskor, sjukgymnaster och andra rapporterar sådant som de tycker verkar relevant, utifrån den diagnos som redan ställts p.g.a. läkar-, röntgen- och psykologiska undersökningar. Därmed finns en risk att det i journalen skrivs in beteenden som bekräftar diagnosen, snarare än motsäger den. HA ansågs också mycket tidigt lida av neglektproblematik. Detta var en av de direkta orsakerna till att det skrevs en remiss för neuropsykologisk utredning. Därmed kan det ha funnits en risk att man redan från början förbisett sådant som kunnat tala för en annan medicinsk och neuropsykologisk bedömning. Men när journalanteckningarna ställs vid sidan av röntgenresultat och neuropsykologiskt utredningsmaterial harmonierar dessa tre källor på ett bra sätt, varför jag ändå menar att jag på ett frimodigt sätt kan använda mig av journalmaterialet.

Resultatdel A, teoriavsnitt

Neglekt handlar om ett kliniskt fenomen som kan uppträda efter en hemisfärisk hjärnskada och som karaktäriseras av ett bristfälligt medvetande om och respons till stimuli på den kontralaterala sidan av själva hjärnskadan (Samuelsson, 1997). Vanligtvis negligerar patienten både visuella, auditiva och somatosensoriska stimuli vilket också ofta ackompanjeras av ett förnekande av den bristfälliga förmågan (Kolb & Wishaw, 1999). Patienten lider inte av neglekt om störningen kan förklaras utifrån motoriska eller visuella defekter (Heilman & Valenstein, 1985).

Det finns två huvudsakliga förklaringsmodeller till varför neglekt uppstår (Kolb & Wishaw, 1999): (1) Neglekt orsakas av nedsatt känsla och perception eller (2) det orsakas av nedsatt uppmärksamhet och orientering. Den första förklaringsmodellen menar att en skada på parietalloben, som ju mottar input från alla sensoriska områden, kan störa integrationen av intrycken. Så, trots att stimuli tas in, är för nervsystemet lokaliseringen osäker och de ignoreras därmed. Enligt den andra modellen handlar det om en oförmåga att ta till vara de stimuli som faktiskt har registrerats. Defekten handlar om en störning i de system vars funktion är att göra personen uppmärksam på ny sensorisk information.

En fråga är också i vilken omfattning neglekt förekommer bland barn. Det finns ganska sparsamt med sådana rapporter (Temple, 1997). Orsaken till detta kan vara dels att barn tenderar att återhämta sig mycket snabbt efter en skada som orsakat neglektproblematik. Vidare så testar man vanligtvis inte barns eventuella neglekt. Likaså tenderar man att relatera barns beteendeproblematik utifrån neglekt till bristande visuella fält. Sammantaget kan detta alltså leda till att neglekt bland barn inte upptäcks i samma utsträckning som bland vuxna.

Barn-neglekt kan uppkomma (Temple, 1997) dels som ett resultat av en utvecklingsproblematik, t.ex. beroende på en skada under graviditeten eller genetiska betingelser. Vidare så kan neglekt, som hos vuxna, uppkomma efter s.k. erövrade hjärnskador. Men generellt sett finns det idag för få exempel på tester av barns neglekt för att man ska kunna integrera de teoretiska modellerna om vuxnas neglektproblematik med barnutvecklingsperspektiven.

Anatomi

Neglekt är ett relativt vanligt fenomen som oftast uppstår efter ett stroke i den ickedominanta högra hjärnhalvan (Heilman & Valenstein, 1985; Samuelsson, 1997). Det är dock inte allt för ovanligt att även vänstersidiga skador kan ge upphov till neglekt. Förutom att det är vanligare med neglekt efter en högersidig skada skiljer sig neglekttillstånden åt på så vis att neglekt efter högersidig skada vanligtvis är av svårare art än efter ett vänstersidigt stroke. Likaså tenderar neglektproblematiken att vara bestående i mycket högre grad efter ett högersidigt stroke än efter ett vänstersidigt då problematiken i större utsträckning klingar av. I de fall neglekt uppträder är prognosen för tillfrisknande, från själva hjärnskadan, sämre än om patenten inte uppvisar neglektproblematik (Eriksson, 1994). En indikator på hur allvarligt ett neglekttillstånd är och hur god prognos patienten har att tillfriskna, är huruvida det också finns en generellt sänkt, ickelateraliserad, uppmärksamhetsnivå och reaktionsförmåga (Samuelsson, 1997). Degenerativa sjukdomar leder vanligtvis inte till neglektproblematik eftersom det då oftast handlar om bilaterala skador (Heilman & Valenstein, 1985).

Utifrån studier av DT-bilder kan man se att den vanligaste underliggande skadan som neglekproblematik är kopplad till är lokaliserad till temporo-parietala regioner (Heilman & Valenstein, 1985). Skadan är då lokaliserad till arteria media cerebris vasculära område och involverar både cortikala och subcortikala områden, inom de lägre parietala, övre temporala och bakre frontala områdena (Samuelsson, 1997). Det finns även rapporter om neglekt efter skador i de dorsolaterala och mediala delarna av frontalloben, i thalamus och i de basala ganglierna. En kombination av skada i den vita hjärnsubstansen och de cortikala strukturerna eller thalamus kan också vara en viktig komponent i neglektproblematiken. En förutsättning för att neglekt ska uppstå är också att skadan inte bara begränsas till parietala delar utan även involverar temporala strukturer. Samtidig skada på cortico-thalamiska system som reglerar uppmärksamhetsnivåer samt neurala system som styr visuell orientering följs vanligtvis av bestående en neglektproblematik. Enligt Eriksson (1994) råder det stor enighet i litteraturen om att neglekt oftast och mest beror på skador i höger parietallob. Men den senare forskningen verkar alltså peka på att det normalt sett inte räcker med skador på bara parietalloben utan att det även temporalloben måste vara involverad.

Forskare har även föreslagit (Temple, 1997) att neglekt kan vara genetiskt betingat och därför ärftligt. Utredningar av barn med neglektproblematik har i några fall visat på nära släktingar som haft liknande problem som det aktuella barnet.

Neglekt i praktiken

Man kan skilja mellan flera olika slags neglekt (Samuelsson, 1997). Här ska jag nu peka på två olika generaliserade tillstånd. Dels har vi kroppscentrerat neglekt och vidare har vi objektcentrerat neglekt. När det gäller kroppscentrerat neglekt är förmågan till perception av ett stimulus nedsatt om det befinner sig kontralateralt till själva hjärnskadan. Skiljelinjen för vad som kan uppfattas är då kroppens mittlinje. När det sedan handlar om objektcentrerat neglekt kan personen inte uppfatta den till hjärnskadan motsatta sidan av ett visst objekt, oavsett var i rummet objektet befinner sig. Alltså, om en person inte kan uppfatta vad som händer till vänster om kroppens mittlinje, handlar det om kroppscentrerat neglekt (efter högersidig hjärnskada). Om personen inte kan uppfatta den vänstra delen av ett visst objekt, t.ex. ett fotografi, oavsett var objektet befinner sig, handlar det om objektcentrerat neglekt (efter högersidig hjärnskada). Generellt sett måste man dock komma ihåg att neglekt inte är ett allt eller intet fenomen. Det handlar om ett heterogent störningsmönster med många komponenter vilka påverkar spatial uppmärksamhet och handling, och som har en lateraliserad abnormitet som ett gemensamt drag.

Rent praktiskt kan neglekt uppträda på en mängd olika sätt. (För enkelhetens skull utgår jag nu från den vanligaste situationen då skadan drabbat den högersidiga ickedominanta hemisfären och då neglekten alltså riktar sig åt vänster.) Patienten kan t.ex. hela tiden vända sig åt höger (Eriksson, 1994). Om man närmar sig personen från vänster reagerar hon inte. Om två personer befinner sig framför patienten och den till vänster tilltalar personen, så kan patienten svara den till höger istället, även om den som tilltalar t.ex. är en kvinna och den som patienten riktar sig till är en man. Om en patient får i uppgift att inspektera bilder eller föremål uppehåller hon sig vanligtvis vid de detaljer som ligger åt höger. Detta kan naturligtvis påverka läsningen då patienter med neglekt kan påbörja läsningen en bit in på raden, eller endast läsa högra halvan av ord. Likaså kan en neglektpatient ha svårt att tolka urtavlor. Vid måltider äter patienter med grav neglekt endast från tallrikens högra halva och uppmärksammar varken mat eller bestick som ligger till vänster. Vid förflyttning kan en neglektpatient krocka med föremål eller personer som befinner sig till vänster. Likaså kan högersvängar vara det enda sättet att ändra riktning för en person med svår neglekt.

Patienten kan också tappa all kontakt med och kontroll över sin vänstra kroppshalva (se t.ex. Eriksson; 1994, Heilman & Valenstein; 1985 och Sacks, 1998). Vid svår neglekt kan patienten reagera som om den vänstra sidan inte existerade. Vissa patienter klagar över att man lagt ett dött ben i sängen hos dem och förnekar uttryckligen att deras vänstra arm eller ben tillhör dem. Det kan också förekomma att en patient endast rakar eller sminkar högra delen av ansiktet. Likaså kan påklädning bjuda på bekymmer där patienten t.ex. endast trär i höger arm i tröjan eller endast sätter på byxorna på höger ben.

Vid svåra neglekttillstånd gör patienten inga egna försök till kompensation (Eriksson, 1994; Samuelsson, 1997). Även om personen kan röra sig åt vänster kommer hon inte på idén att det skulle vara bra att söka sig åt det hållet. Detta kan innebära bekymmer i samband med rehabilitering eftersom patienten inte är medveten om sina problem och därmed inte är ett dugg motiverad till att lära sig några kompensatoriska förmågor. Hon tycks inte bekymra sig över situationens obegriplighet utan nöjer sig med den bristfälliga information som hon får via sitt friska, högra fält.

En annan aspekt av neglektpatienters problematik är den känslomässiga utslätning och indifferens som ofta uppträder efter en högersidig hjärnskada (Eriksson, 1994; Heilman & Valenstein, 1985). Patienter visar långt ifrån alltid oro eller sorg över sin situation. De kan t.ex. te sig emotionellt dämpade och återhållsamma men också uppvisa sjukligt förhöjda känslotillstånd, med eufori och tendenser till att skämta och skoja. En annan aspekt är att de kan vara omdömeslösa och orealistiska. De kan t.ex. te sig överdrivet optimistiska om sina möjligheter till att återgå till tidigare jobb eller liknande. I djup mening är dessa patienter ofta oförmögna att fatta de verkliga psykologiska och kroppsliga hindren. Dessa olika moment i sjukdomsbilden är dock inte specifika för just neglektpatienter, utan mer allmänt förekommande bland patienter med högerhemisfära skador.

Ett liknande problem, som också är mer generellt förekommande efter högerhemisfära skador, och som också kan vara aktuellt i samband med neglekt är problem med "theory of mind", dvs en störd förmåga att förstå tankar och känslor och koppla dessa till sig själv och andra människor. Utifrån forskning om autistiska barn har man ställt hypoteser om en neurologisk bas för denna störning men inga rapporter har tidigare presenterats för att påvisa en sådan problematik utifrån erövrade hjärnskador i vuxen ålder. Happé, Brownell & Winner (1999) har dock undersökt vuxna som drabbats av högersidiga hjärnskador och kopplar nu ihop theory of mind med de sociala och pragmatiska problem som ofta drabbar personer med högerhemisfära skador. En frisk höger hemisfär verkar vara en förutsättning för att kunna förstå och omfatta andras mentala och känslomässiga föreställningar.

Test av neglekt

Vid kliniska tester kan man inte förvänta sig att patienter ska berätta om sina neglektproblem eftersom de oftast är omedveten om dem. Det finns dock flera olika test som kan vara användbara (se t.ex. Eriksson, 1994; Heilman & Valenstein; 1985 och Kolb & Wishaw, 1999). Kopiering av olika geometriska figurer bjuder t.ex. intressanta fenomen där detaljer eller perspektiv till vänster kan vara abnorma. Likaså kan läsning avslöja neglektproblem eftersom det förutsätter en förmåga att rikta uppmärksamheten åt både vänster och höger. Att markera mitten på en linje är också ett avslöjande test, där en neglektpatient kan placera mittstrecket långt ut till höger istället. Man kan också testa en patients avsökningsstrategier, och därmed hennes förmåga att rikta uppmärksamheten åt olika håll, genom att be henne markera olika symboler eller figurer som är utspridda på ett pappersark.

Man kan också testa en neglektpatient genom att bilateralt samtidig presentera någon form av stimulus. Patienten tenderar då att ignorera det stimulus som befinner sig på den kontralaterala sidan om skadan (Heilman & Valenstein, 1985). Ett exempel på sådant test kan vara att beröra patientens båda händer samtidigt. Beröringen i vänstra handen tenderar då att "släckas ut" så att endast beröringen i höger hand observeras (Eriksson, 1994). Om man ber en patient med neglekt att utföra en viss motorisk rörelse eller inta en viss motorisk hållning och frysa den, klarar hon oftast inte upprätthålla rörelsen eller behålla den aktuella ställningen mer än några sekunder (Heilman & Valenstein, 1985). Detta kan också gälla en så enkel sak som att på kommando hålla ögonen stängda.

Samuelsson (1997) menar att det också finns en generell indikator på neglektproblematik. Det handlar då om ett slags magnetfenomen, en kraftig ipsilateral bias, i alla uppgifter så att patienten alltid riktar sig till höger och t.ex. påbörjar avsökningen av en yta i höger ytterkant. Dessutom menar han att det vanligtvis finns en generellt ickelateraliserad förlångsammad reaktionstid och uppmärksamhetsförmåga hos neglektpatienter, varför det också är relevant att testa detta.

Resultatdel B, fallstudie

HA är en kvinna i femtioårsåldern som arbetat med fastighets- och markförsäljning i många år (journalmaterial, 2000). Hon är ensamstående med två utflyttade barn. Den senast tiden har hon varit sjukskriven p.g.a. utbrändhet och depression. En fredag för en tid sedan upplevde hon, när hon var ute och handlade, hur hennes vänstra hand blev kraftlös. Hon fick problem med att bära matkassen och när hon kom hem fick hon klara sig med höger hand när hon skulle låsa upp dörren och bära in det hon handlat. Hon kände sig också trött och talade lite sluddrigt. Resten av dagen gjorde hon inte så mycket utan vilade mest. Dagen därpå märkte hon hur hennes vänstra ben fungerade sämre. När hon gick ut på stan började benet vika sig efter en stund. Hon ringde då efter sin dotter som fick komma och köra hem henne. Väl hemma gick hon och la sig. Hon kände dock att hon blev allt svagare och till slut orkade hon knappt lyfta benet längre. Till slut kröp hon till telefonen och kallade på ambulans.

När HA kom in till sjukhuset konstaterade man att hon hade en vänstersidig både motorisk och sensorisk pares, inbegripande ansiktspares, sluddrigt tal, närmast total paralys i armen och uttalad pares i benet.

Det HA hade drabbats av var flera infarkter i arteria media cerebris vaskulära område, lateralt höger. DT och MR visade skador inom flera områden. Dels ett 8 x 3 cm stort område, periventrikulärt i vit substans, sträckande sig från högra frontalhornsspetsen och bakåt. Denna skada involverade varken cortex eller subcortikala strukturer. Längre ner på samma sida fanns en temporal 2,5 x 2,5 cm stor skada som även involverade cortex och subcortikala strukturer. Denna skada var dock skild från den andra större skadan. Längre bak temporalt fanns ytterligare en liten cortikal skada. Utöver dessa skador fanns också indikationer på någon form av småkärlssjukdom på vänster sida, i vit substans på sella media-nivå.

De första dagarna efter insjuknandet var HA dämpad, nedstämd och lättrörd. Hon uppvisade dock vissa insiktsproblem kring sina svårigheter. Ett tydligt fenomen som tidigt visade sig och som sedan hängde med var att hon hela tiden tittade åt höger. Hon var då inte uppmärksam på sådant som hände på den vänstra sidan. Likaså visade hon sig en aning desorienterad. Då hon tvättade händerna glömde hon lätt den vänstra handen. Likaså glömde hon att tvätta den vänstra delen av huvudet när hon tvättade håret. När hon klädde på sig behövde hon påminnas för att komma ihåg att dra upp tröjan på den vänstra armen. Hon visade sig också vara snabbt uttröttbar och tappade då bort detaljer i vänster synfält.

Ett par veckor efter insjuknandet uppvisade hon ett allt mer förhöjt känslotillstånd där hon skrattade och skämtade mycket. Fortfarande stördes dock hennes uppmärksamhet åt vänster markant vid trötthet. Hon körde också på saker med sin rullstol på sin vänstra sida. Likaså glömde hon sin vänstra arm när hon skulle vända sig i sängen. Successivt blev dock hennes pares i benet bättre och några veckor efter insjuknandet klarade hon av att sitta med balans och resa sig själv. Hon klarade också av att gå några steg med hjälp av personal och var mycket motiverad till att träna. Generellt sett uppvisade hon dock under hela denna tid en långsamhet i sin perception och uppmärksamhet samtidigt som hon också var något insiktslös om sina kognitiva nedsättningar.

Test av HA

HA testades neuropsykologiskt vid två tillfällen (neuropsykologiskt utredningsmaterial, 2000). Vid första tillfället var hon mycket skör, lättrörd och uttröttbar. Hon var dock medveten om sin situation med vänstersidig armparalys och benpares. Vid andra testtillfället var hon lite uthålligare men uppvisade då en viss affektiv utslätning och indifferens parat med en begränsad insikt om sina kognitiva begränsningar.

Första testtillfället

HA fick först skriva sitt namn och sin adress vilket hon klarade utan problem. Sedan fick hon läsa en text (IFP) vilket gick relativt bra. Hon läste ganska sakta och pauserade vid radbyten. Därefter användes olika deltest i BIT-batteriet: (1) 3 Line Bisection - hon markerade något för långt till höger och fick 7 poäng av 9. (2) Star Cancelation - hon missade endast en stjärna till vänster på bladet efter högersidig start. (3) Line Cancelation - hon klarade att markera alla streck efter högersidig start. (4) Letter Cancelation - hon fick endast ett fel efter vänstersidig start. (5) Läsa sifferserier - hon klarade det utan anmärkning. På HS avsökning gjorde hon inga fel och arbetade systematiskt från vänster till höger. Från Luria Batteriet användes några test: (1) Läsa klockan - hon klarade det utan anmärkning. (2) Räkna klossar - hon klarade av att räkna ut hur många klossar varje geometrisk 3D figur hade utom den sista på vilken hon fick försöka två gånger innan det blev rätt. (3) Figuridentifiering - hon klarade att urskilja olika figurer vilka var sammanblandade samt att rita av olika geometriska figurer. Dock syntes en viss detalj- och perspektivförvrängning åt vänster i avtecknandet. Slutligen fick hon benämna kända personers namn utifrån bildcollage. Hon reagerade relativt långsamt men hade sedan inga svårigheter att finna rätt namn till rätt person. Hon utelämnade dock spontant bilder som låg långt till vänster på collaget. Vid påpekan kunde hon dock rikta sin uppmärksamhet till dessa bilder och då benämna personerna vid rätt namn.

Sammanfattning av första testtillfället: HA klarade testen bättre än förväntat. Hon uppvisade ett tydligt neglekt vid personlig kontakt då hon hela tiden riktade sig åt höger. Hon kunde dock vid påpekan rikta uppmärksamheten åt vänster. Hon arbetade nästan alltid från höger till vänster när hon sökte av en yta, såvida den inte var språkligt laddad då hon kunde anamma en vänster-höger avsökning. Viss tendens fanns att utelämna detaljer i vänster periferi, särskilt om ingen påminnelse gavs. Hon sökte sig aldrig åt vänster spontant eller på eget initiativ. En viss perspektivförvrängning kunde också ses åt vänster t.ex. i kopieringen av figurer. Generellt sett låg HA runt T45-50 på alla test under den första testsessionen.

Andra testtillfället

Först användes the Balloons test 1 och 2. På första fick hon 22/22 p. På andra klarade hon endast 13/22. Alla markerade cirklar låg till höger eller strax till vänster om mittlinjen. Efter halva tiden klarade hon inte en enda ny cirkel. Hon arbetade, på båda testerna, endast från höger till vänster. Resultatet på test 2 pekar på ett T-värde på ca 10. Medelresultatet för en kontrollgrupp är 19,4/22. Sedan testades hon på DS Figuridentifikation. Även där fick hon problem. Hon fick 14 rätt och 9 fel, vilket ger 12 skalpoäng och stanine 2, d.v.s. ett T-värde på ca 35. Hon uppgav trots sitt relativt låga resultat att hon tyckte att testet var lätt och roligt. Sedan fick hon utföra Trail Making A där hon återigen fick problem. Visserligen klarade hon testet men det tog mycket lång tid. Det tog henne 80 sek. att genomföra testet vilket gav ett T-värde på 13. Därefter fick hon lägga Kohs klossar (SRB Block) som hon klarade relativt bra, men dock långsamt (20 p./T40), och slutligen fick hon läsa och återge en text (ur Afasistatus) vilket hon klarade utan anmärkning.

Sammanfattning av andra testtillfället: HA var lätt uttröttbar och arbetade långsamt, vilket särskilt visades på Trail Making A. Det fanns en klar neglektproblematik som tydligt accentuerades vid visuellt komplexa och krävande tester, vilket visades vid the Balloon Test 2. Hon uppvisade också perceptuella problem med detaljnegligering, vilket visades vid DS Figuridentifikation. Noterbart var också hennes emotionella indifferens inför de kognitiva svårigheter som testerna visade på. Hon verkade dock inte lida av spatiala tankesvårigheter eftersom hon klarade Kohs klossar på ett bra, om än långsamt, sätt.

Sammanfattning av fallstudie

HA lider av en diskret neglektproblematik efter högersidig hjärnskada. Denna problematik blir dock särskilt uttalad vid trötthet och vid visuellt komplexa uppgifter. Den kan också yttra sig spontant i vardagen eftersom HA tenderar att glömma den vänstra sidan ibland. Hon lider också av en generell långsamhet i den visuella perceptionen liksom en osäkerhet i detaljdiskrimineringen. HA:s spatiala förmåga är dock relativt bevarad men dock troligen lägre än premorbid nivå, beaktat hennes yrke med försäljning av mark och fastigheter. HA har inte en fullgod insikt om sina kognitiva svårigheter och det finns också en viss affektiv och mimisk indifferens.

Diskussion

Man kan konstatera att HA på flera punkter harmonierar väl med den teoretiska genomgången av neglektproblematik. Hennes neglekt kan sägas vara av kroppscentrerad art, då hon har svårare att uppfatta stimuli lokaliserade till vänster om kroppslinjen. Hon verkar inte heller ha några direkta svårigheter med den vänstra delen av olika objekt.

Hennes skadelokalisering är inom ramen för vad som är brukligt även om den inte är helt typisk. Det är vanligt att skadan är lokaliserad till arteria media cerebris vaskulära område vilket också är fallet med HA. Hennes skada finns sedan både i cortikala och subcortikala strukturer liksom i den periventrikulära vita hjärnsubstansen, vilket är en viktig komponent i uppkomsten av neglekt. I HA:s fall verkar dock inte de parietala områdena vara direkt involverade utan skadorna finns enbart inom de temporala strukturerna. Detta är traditionellt sett inte typiskt för neglekt. Men enligt senare forskning är skador inom de temporala delarna en förutsättning för att neglekt ska uppstå, varför HA:s skada väl ansluter till dessa teorier.

Hennes uppvisade praktiska problem stämmer också med de exempel som finns rapporterade. T.ex. så glömmer hon ibland sin vänstra sida i samband med tvättning av hår eller händer liksom när hon ska klä sig eller vända sig i sängen. Hon kör också ibland med sin rullstol på saker som befinner sig på hennes vänstra sida. Hennes tendens till indifferent och utslätat affektivt beteende samt brist på medvetenhet om sina kognitiva svagheter är också typiskt.

Testmässigt så fallerar hon på ett för neglekt typiskt sätt när uppgifterna ökar i visuell komplexitet och när hon blir uttröttad. Hon missar också spontant detaljer i vänster synfält och riktar sig inte spontant åt vänster utan är alltid vänd åt höger. Hon har också ett allmänt ipsilateralt bias i sina avsökningsstrategier samt en generellt låg arbetshastighet.

Vissa moment i HA:s beteende är dock inte typiska för en neglektiker. Hon använder sig t.ex. av vänstersidig start i vissa test. Men gemensamt för just dessa test är att de involverar bokstäver, vilket kan peka på att den språkliga automatiseringen, där läsning sker från vänster till höger, är stark och därför motverkar ett ipsilateralt bias. Ett annat fenomen är dock det att hon inte förnekar sina motoriska och sensoriska brister, utan tvärtom uppvisar en god motivation till träning och rehabilitering. Detta är inte typiskt för en neglektpatient. Hon visar heller ingen tendens till att utelämna de första bokstäverna eller siffrorna vid läsning av bokstäver, ord eller sifferserier, vilket är vanligt vid grav neglekt. Likaså klarar hon utan större problem av flera neglekttest, t.ex. 3 Line Bisection och Star Cancelation.

Sammantaget kan dessa olika moment i hennes situation peka på ett neglekt av ett mer diskret slag. Det som kan peka på att problematiken riskerar att bli envis och långvarig är det faktum att hon också drabbats av en generellt ickelateraliserad sänkt uppmärksamhets- och reaktionsnivå.

En allmänt intressant aspekt som rör neglekt och som kan problematisera teorierna en aning, är det faktum att hjärnan inte är lateraliserad på samma sätt hos alla människor. Frågan är hur ett neglekt yttrar sig hos en person där språkområdet är högersidigt lateraliserat, och därmed spatial funktion vänsterlateraliserat? I litteraturen pekar man på att det förekommer neglekt både efter höger- och vänstersidiga skador. Men man pekar också på att neglekt efter en högersidig skada oftast är allvarligare och mer bestående än efter en vänstersidig skada. Finns det något samband mellan en omvänd lateralisering och högersidigt neglekt? Är neglekt som är riktat åt höger mer allvarligt om patientens hjärna är omvänt lateraliserad än om hjärnans struktur följer den vanligaste mallen? Och hur yttrar sig en neglektproblematik hos en patient där t.ex. språket är bilateralt organiserat?

Det är enligt min uppfattning viktigt att komma ihåg att hjärnan inte är strukturerad på samma sätt hos alla människor, vilket kan vara lätt att glömma bort när man talar om generaliserade problem. Ibland kan det i teorierna bli lite av weberianska idealtyper av sjukdomar och skador och deras konsekvenser, trots att dessa egentligen uppvisar ett mycket heterogent beteendemönster. Detta är viktigt att komma ihåg när teoretisk och klinisk verklighet ska matchas.

Likaså kan man utifrån ett kulturellt perspektiv problematisera lite av teorierna om ett ipsilateralt bias i samband med neglekt. Hur väl stämmer denna indikator på människor som är uppvuxna inom ett språkområde där man läser från höger till vänster? Det kan mycket väl vara så att dessa, p.g.a. av språkets dominerande karaktär, har ett generellt dominerande avsökningsmönster som sträcker sig från höger till vänster vid alla uppgifter, inklusive både språkligt och ickespråkligt laddade avsökningstest. Detta är viktigt att ha i åtanke om man ska utföra ett neuropsykologiskt test på en person med invandrarbakgrund.

Slutligen vill jag peka på en intressant aspekt som kan beröras utifrån HA:s problematik och teorierna om neglekt. Det är det faktum att det verkar förekomma en diskrepans mellan abstrakt och konkret nivå. Kopplingen mellan teoretisk och verbal nivå å ena sidan och praktisk och konkret nivå å andra sidan fungerar inte som den ska. HA vet och kan verbalisera det faktum att hon alltid ska vara uppmärksam åt vänster. Hon kan säga detta samtidigt som hon minuten senare i praktisk handling utelämnar flera detaljer i vänstra synfältet under ett test. Den verbala, teoretiska och abstrakta kunskapen påverkar alltså inte det praktiska och konkreta handlandet. Kan denna brist på generaliserbarhet också hänga samman med den bristande medvetenheten om de kognitiva bristerna liksom det indifferenta och utslätade affektiva beteendet? Finns det kopplingar till eventuella problem med theory of mind? Diskrepansen mellan konkret och abstrakt nivå är enligt mitt tycke intressant och slående och väcker därför många följdfrågor. Det vore intressant att fördjupa sig i forskning om just dessa relationer och hur detta påverkar individens praktiska och sociala vardag.

Avslutning

Det har varit mycket intressant att genomföra denna studie. Det har helt klart gett mig en mersmak för en neuropsykologisk inriktning på mina studier. Men jag har också börjat förstå hur enormt komplex neuropsykologin är. Det finns få vetenskapliga områden, över huvud taget, som är så omfattande och svårförstådda. Men så handlar det ju om den mest komplexa biologiska "mekanism" som, vad man idag känner till, finns i universum. Således är inlärningsbehoven gigantiska, på alla plan och inom alla områden. Därför är det också svårt att veta om jag i mina kommentarer i diskussionen slår in öppna dörrar och ställer icke relevanta frågor. Jag tror att jag lyckats, så att säga, komma i mål i mina ansatser i denna uppsats. Men helt säker är jag inte eftersom jag är en nybörjare inom området.

Referenser

Tryckta:

Eriksson, H. (1994). "Neuropsykologi vid demenser och avgränsade hjärnskador". Stockholm: Liber utbildning.

Happé, F., Brownell, H. & Winner, E. (1999). "Acquired 'Theory of Mind' Impairments Following Stroke". Cognition, 70, 211-240.

Heilman, K. M. & Valenstein, E. (1985). "Clinical Neuropsychology". Oxford: Oxford University Press.

Kolb, B. & Wishaw, I. Q. (1999). "Fundamentals of Human Neuropsychology". New York: W.H. Freeman and Company.

Sacks, O. (1998). "Mannen som förväxlade sin hustru med en hatt". Stockholm: Brombergs Bokförlag.

Samuelsson, H. (1997). "Visuospatial Neglect: Attentional Deficits and Anatomical Correlates". Göteborg: Kompendiet.

Temple, C. (1997). "Developmental Cognitive Neuropsychology". Hove: Psychological Press.

Otryckta:

Journalmaterial. (2000). Göteborg: Sahlgrenska Universitetssjukhus.

Neurpsykologiskt utredningsmaterial. (2000). Göteborg: Sahlgrenska Universitetssjukhus.

Ordlista

Arteria media cerebri: Den mellersta cerebrala artären

Basala ganglierna: En grupp med större kärnor av nervceller i främre delen av hjärnan, under cortex.

Bilateral: På båda sidorna av hjärnhalvorna

Cerebrum; cerebral: Storhjärnan; områden i eller sådant som berör storhjärnan Cortex; cortikal Hjärnbarken; områden i eller sådant som berör hjärnbarken

Dorsolateral: Övre och främre delen av frontalloben

DT: Datortomografi

Frontalloben; frontal: Pannloben; områden i eller sådant som rör frontalloben

Frontalhornspetsen: Främre hornet inom hjärnans interna vätskefyllda system vilket kallas ventrikelsystemet

Ickedominant: Den hjärnhalva som inte härbärgar språkfunktionerna

Ickelateraliserad: Ej sidobetingad

Ipsilateral: På samma sida som den aktuella hjärnhalvan, skadan el. funktionen

Kontralateral: På motsatta sidan som den aktuella hjärnhalvan, skadan el. funktionen

Lateraliserad: Sidomässig

Medial: Mellan hjärnhalvorna

MR: Magnetröntgen

Paralys: Fullständigt motoriskt och sensoriskt bortfall

Pares: Delvist motoriskt och sensoriskt bortfall

Parietalloben; parietal: Hjässloben; områden i eller sådant som rör parietalloben

Periventrikulärt: Omkring ventrikeln

Sella media nivå: I nivå med det sadelliknande ben som ligger vid hypofysen

Somatosensorisk: Sensorisk information från känselceller i huden

Stroke: Infarkt eller blödning i hjärnan

Subcortikal: Belägen under cortex

Subdural: Under den hårda yttersta hjärnhinnan

Temporalloben; temporal: Tinningloben; områden i eller sådant som rör temporalloben

Thalamus: En stor gruppering av kärnor med nervceller under hjärnbalken i den s.k. mellanhjärnan, diencefalon

Vasculära område: Blodkärlsområde